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邓苏铭:县城镇居民基本医疗保险的调查与对策

作者:邓苏铭 编辑:李庆石 2017-02-28 18:52:08
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  开展城镇居民基本医疗保险工作,是党中央、国务员关注民生、重视民生、保障民生、改善民生,深入贯彻落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重要内容,也是完善基本医疗卫生制度,建立覆盖城乡居民的社会保障体系,进一步解决广大城镇居民最关心、最直接、最现实的利益问题,就是解决群众看病难、看病贵问题的一项重大决策。2008年6月,我县按照省、市的安排部署,制定出台了《双牌县城镇居民基本医疗保险实施方案》,召开了全县城居医疗保险动员会议,正式启动了城镇居民医疗保险,2009年、2010年均列入了全县为民办实事的目标考核内容。近来,我们对城镇居民医疗保险实施两年的运行情况,进行了实地调查和研究,对我县城镇居民医疗保险的现状、存在的问题进行了研究分析,对如何又好又快地推进城镇居民基本医疗保险工作,站在自己工作多年的基础上,结合双牌实际,谈谈自己的一些看法。

  一、城镇居民医疗保险的现状

  双牌县位于湖南省西南部,永州市中腹,是一个山多人少的林区县,现有总人口180729人,其中非农人口32961人。全县范围内适宜参加城镇居民医疗保险的人口33276人,其中城镇居民18405人,学生14871人。为切实落实好城镇居民医疗保险政策,不断提高参保率,医疗保险机构、劳保站建立了参保人员基本信息花名册,印制各种帐、表、卡、册,建立个人档案,以乡镇、社区和学校为依托,集中办理参保登记、收费和手册的发放等工作。至2008年底,全县有17479人参保,占应参保人群的52.5%,其中学生14669人,占应参保学生的98%,居民2810人,占应参保居民的15.3%,参保居民和学生中有低保人员718人,老年人239人。截止2009年底,全县有20608人参加了城镇居民医疗保险,占应参保人群的61.8%,其中学生14871人,占应参学生的100%,居民5737人,占应参居民的31.1%,低保人员944人,老年人369人。全县居民医疗保险基本收入473.31万元,其中个人缴纳218.22万元,各级财政补助配套资金255.09万元,所有基金上解了市医保处纳入了财政专户管理,接受审计和监察部门的监督,做到了基金支付合理,支出透明。城镇居民医疗保险实施以来运行正常,形成了参保、缴费、住院报销一条龙服务。至今年4月底,参保的城镇居民中累计有1092人住院治疗,占参保人数的5.3%,报销医疗费186.8万元,人均报销医疗费1710.6元。

  双牌县在开展居民医疗保险工作中主要采取了以下措施:

  一是领导重视,责任到位。成立了县、局、中心三级领导小组,将任务层层分解落实,各成员单位分工明确,各司其责;二是广泛发动,大力宣传。充分利用电视、宣传单及标语条幅等手段广泛宣传医疗保险政策,营造浓厚的医疗保险氛围;三是建立了督查机制。按工作推进进度跟踪监管,并列入全县综合考核目标。四是对乡镇劳动保障站拨付了一定的工作经费,激发了基层办事的积极性。五是充分利用信息网络技术,实现了城镇居民参保登记信息化管理等。

  二、存在的问题

  1、城镇居民参保意愿不强,缺乏连续缴费的激励机制。开展城镇居民医疗保险是要让全体城镇居民都能享受到社会医疗保障待遇,享受国家改革发展成果,但我县在实施过程中,不同程度存在有病参保、无病不保、年老参保、年轻不保等现象,造成缴费群体结构不合理,给城镇居民医疗保险统筹基金运行埋下隐患。究其原因:一是城镇居民医疗保险政策强制性不够,本着居民自愿参保的原则,给推进城镇居民医保工作带来难度;二是城镇居民疾病风险意识弱,对医保政策带来的"实惠"了解不够;三是与"新农合"比较,成人个人出资金额高,而报销待遇相差不多;四是医保报销待遇设计偏保守,按目录报销,一些病种目录外费用更多,参保者实际受益小;五是城镇居民医保实行缴费一年保一年,无个人帐户,缺乏有效的约束和激励机制。

  2、经办机构人力、财力匮乏,难以适应工作要求。随着城镇居民医疗保险工作的开展,医保经办机构职能将拓展、延伸和强化,经办力量不足问题更加突出,我县城镇居民医疗保险经费安排严重不足,造成只能占用日常办公经费,而因人员和经费不足,难以对定点医疗机构进行精细化管理,难以指导基层劳动保障服务站工作人员进一步熟悉业务,医保信息系统设备不全,更新经费无法落实,设备故障率逐年增加。此外,计算机安全需进一步防范到位,没有采取灾难备份等安全措施也普遍存在,医保工作是一项长期的工作,如果经办机构场地、人员、经费、设备不足和基层劳动保障服务站经费安排不够等状态长期存在,势必影响医保工作正常开展,经办机构工作能力难以提高,给医保基金管理带来风险。

  3、医保设施配套不全,政策宣传覆盖面不够。由于我县财力有限,目前我县医保经办机构办公经费十分紧缺,医保网络信息系统严重老化,数据库运行安全得不到保障,且城镇居民保险尚未启用微机管理,对市县定点医疗机构难以监管到位。同时医保政策宣传覆盖面不够,所调查的城镇居民大多反映对现行居民医疗保险政策了解不深,对参保的重要意义认识不足。

  4、基层代办机构队伍素质良莠不齐,服务水平有待提高。城镇居民医保工作不仅需要定点医疗机构提供实惠便利医疗服务,还需要基层社区机构提供优质全面的医保事务服务。我县基层社区的工作人员少,工作千头万绪,大多是身兼数职,且没有经过专业的培训,而城镇居民医保工作是一项涉及面广,工作强度大,政策要求高,专业技术强的工作,对社区工作人员要求较高。加之基层社区经费严重不足,工作积极性不高,在一定程度上制约城居医保工作的开展。

  5、城镇居民医保与新农合、职工医疗保险三险独立,政出多门。一是导致城镇居民医保与新农合、职工医疗保险覆盖范围人群相互交错,城镇居民医疗保险参保人员中,既有失地农民,又有困难企业职工,更多的是个体户和自由职业者,二是给险种间衔接增加了难度;三是业务操作和服务标准各不相同,给参保人员、医疗服务机构和管理经办机构带来很大不便。

  三、对策建议

  1、完善政策,努力扩大城镇居民医保覆盖面。一要建立参保缴费激励机制。让参保年限与待遇挂钩,对连续缴费的城镇居民提高报销比例或封顶线,连续缴费时间越长,报销比例或封顶线越高,使连续参保的城镇居民能得到更多的保障利益。二要建立正常调整医疗保险待遇机制。(1)可根据经济发展及收入情况适时调整逐年提高医疗保险待遇;(2)逐渐淡化医保报销目录管理,通过采取按次均定额结算或按病种结算的方式控制医疗费用的不合理增长,提高参保人员受益水平;(3)在当年统筹基金结余超过筹集基金10%时,进行第二次补偿,使得当年筹集到的基金"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则得以落实;(4)积极探索建立普通门诊医疗费用统筹办法,充分利用基层和社区医疗卫生服务,扩大城镇居民基本医疗保险制度受益面。三要加强城镇居民疾病风险防范意识的宣传教育,通过典型事例加大宣传力度,让全社会了解城镇居民医保的作用和意义。四要完善医疗救助配套制度,畅通救助渠道,加大对大病、重病和低保、重残等低收入城镇居民的救助力度。五要试行门诊特殊病种专供药店。让办理了门诊特殊病种的参保人员凭个人病历记录和有资质医生开具的处方,在驻店药师指导下购药,既降低购药成本,又缓解定点医院的接诊压力。

  2、加强基础建设,提高经办管理与服务能力水平。一是编制管理部门根据医保经办机构现有人员编制、服务人群和业务量合理配备工作人员,较简单岗位可采取政府购买公共服务方式招聘临时人员。二是要树立医保是营造和谐医疗保险关系的公共服务,从而做到顾客致上和善待合作伙伴,扭转"重管理、轻服务"、"重自身、轻合作"的思想,强化内部管理效率,提高外部沟通和服务能力;三是加强政策投入,健全医疗保障经办机构组织、设施和系统建设财政预算,保障其行政费用和基本建设的资金需求,加强基层劳动保障服务平台的建设,解决必要的办公场所和专业技术人员,优化经办环境。财政部门应根据医疗保险事业发展需要和工作量的增加,安排必要的工作经费并纳入财政预算及时拨付到位,确实聘用临时人员的经费也应纳入财政安排。四是创新服务,实现服务社会化、社区化,当好参保方和医疗服务方的中间人角色。五是要培养公司化管理的医疗保险服务队伍,制定标准化的管理流程和管理行为,建立规范的业务流程和服务技术标准,使管理科学、合理、规范,强化医保机构的专业性、权威性以及"控制外服"能力。六是要打造公共信息系统,建设医疗保险系统内"一卡通"和对社会保险与公共服务系统的保障信息系统,实现服务信息化。利用信息系统开通参缴费银行代扣和医疗待遇网上支付等业务,减化居民医疗保险经办程序;七是加强医疗管理,完善医保协议,制定合理的基金结算制度,控制不合理医疗费用的过快增长。保证基金的安全,提高医疗水平和改善服务态度。

  3、理顺基金统筹层级,落实财政补助资金,加强医保基金监管。应建立责任与事权相匹配的基金统筹和管理体制,理顺关系,避免因责任不清导致基金超支风险。应加强监督检查,保证地方财政补助资金纳入预算并及时足额落实到位;健全基金风险防范、运行预警机制和内部控制制度;探索按病种、按人头付费及总额预付等结算方式,提高医疗保险基金使用效率;建立医保信息披露和监督机制,保障群众知情权和监督权。

  4、加强定点医疗机构管理,优化医疗服务。城镇参保居民住院多在本地定点医疗机构,实行定额结算,执行统一的结算办法,为执行好医疗保险政策,维护好参保居民的利益。一是要加强对定点医疗机构的监督管理。要做到费用透明,支付合理,让住院居民明白所有药品和检查项目,要对居民个人费用支出情况进行公开,让居民明白消费。二是经办机构要监督好定点医疗机构的费用结算情况,要严格按照正常标准执行,杜绝不合理支出发生,并主动接受财政、监察、审计部门的监督检查,把老百姓的"养命钱,救命钱"管好用好。三是要切实加强基金管理,实行专户专账,建立收、管、支运行机制,做到收支分离、管用分开、封闭运行、强化监督、确保安全。四是要坚持风险预测,建立基金制度。可参照城镇职工大病互助实施办法,按每人每年100元标准设置医疗费用风险基金,主要用于补助城镇居民封顶线以上的医疗费用和增强统筹基金支付能力,其筹资标准根据经济社会发展和医疗水平的提高适时调整。

  5、建立城乡不同经济承受能力的一体化多层次的医疗保障体系,整合医疗管理资源,提高医疗管理效率。一是打破原有的以职业身份建立城镇职工医疗保险、新农合、城镇居民医疗保险制度,构建不同经济承受能力的多层次城乡一体化医疗保险制度。在险种设计上低层次的险种以财政补助为主,高层次的险种以个人和单位缴费为主。城乡居民可根据自己的经济条件和需求自由选择任何一个层次的险种,这样既可解决原有保险制度覆盖范围相互重复问题,又可以有效解决险种间相互接续问题。二是整合城乡医保管理资源,建立一套完整的统一的业务操作流程和管理模式。按照"归口管理、资源共享、一卡结算"的要求,尽快整合现行城乡居民医疗保障管理机构,打破城乡界限,实行城乡居民医疗保障的统一管理,将新农合和大病救助归口于劳动保障部门统一管理,卫生、民政等部门予以配合。这样既避免政出多门,政策冲突和交叉管理,又解决了目前费用结算中定点医疗机构与多管理部门同时结算,参保个人各个经办机构分头结算的矛盾,既节约行政成本和人力资源,又能提高了管理效率,改善了医保工作形象。

  6、加强乡镇、社区医保服务平台建设。一是抓好乡镇、社区劳动保障平台建设。按乡镇、社区居民数配备劳动保障工作人员,将工作经费纳入同级财政预算,加强工作人员培训,使其能够承担起调查摸底、政策宣传、缴费登记和证卡发放以及辖区内参保对象信息收集反馈工作。二是提高乡镇、社区医疗卫生机构的服务水平,其主要任务是向参保人员提供经济、便利、连续、基本的医疗卫生服务。因此,要将技术水平达标、安全性、公信力好的乡镇、社区医疗机构纳入医保定点。建立参保人员健康信息库,减少重复检查,节省医疗资源消耗,减轻参保人员经济负担,同时也可克服基层医疗机构在一些疾病诊断上检查设备不足的问题。

作者:邓苏铭

编辑:李庆石

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