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邓苏铭:城乡医疗保险统筹之我见

作者:邓苏铭 编辑:李庆石 2017-02-28 18:51:55
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  当下我国城乡医保统筹新政呼之欲出,着力于增强操作性、降低重复成本、促进社会公平,将对现行医保运行体系产生深远的影响。笔者作为一名浸淫一线医保工作十余年的基层医保人,对此满怀期待,同时也谈谈个人的观点和看法。

  一、政策整合设计是关键

  (一)设置经办机构及职能。基于人社部门完整统一的社保体系和卫计部门、医疗机构“父子”关系回避原则,笔者认为,统筹后的经办机构和基金运行管理归口人社部门较为科学合理,也辩证统一于《社会保险法》,毕竟,“父子”血缘的天然属性必然会导致“父爱”和“亲情”会时常突破机制和制度的防线。当然,城乡整合后机构和基金规模的庞大也呼唤对应的机构级别和职责、职能以及体制的延伸与之相呼应。

  (二)确定医疗保险原则。随着我国经济体制结构的转型,作为民生保障的现行医保体制运行十多年后,也应从原来“低水平、广覆盖”、“全民医保”的“量”的积累到一个“质”的转型的新的医保时期,新的医保时期主要矛盾是群众“看病难、看病贵”的问题,解决这一问题,医保城乡统筹工作的方向至关重要,笔者认为,“跨地域服务、精细化管理、无差别体现”是当前医疗保险的原则和今后一段时期的主题,用一种制度覆盖所有人群是城乡医保统筹的必经之路。

  (三)界定参保对象范围。既然是城乡统筹,那就将城镇医保(职工和居民)和新农合(农民)的参保对象整合为一类群体,同时也包括民政医疗救助资金与上述三块基金的整合。在城乡统筹的初级阶段,统一参保标准,但暂不统一参保方式,属单位(组织)管理的人员仍要求统一管理、统一办理参保缴费和其他相关手续,如职工医保中的单位、企业、劳务派遣等人员,居民医保和新农合中的城乡三无、低保人员等。

  (四)规定投保出资方式。在党的“十八大”召开后,考虑到国家政策对民生资金的倾斜和医保实践中可操作性的要求 ,统一参保标准,一是取消在职工医保中已形同鸡肋的个人账户,在城乡统筹医保中统一设置门诊统筹、住院统筹、大病统筹三种支付模式;二是取消职工医保中的比例缴费改按居民医保和新农合中统一的年浮动定额方式缴费(城职医保中以后退休的人员同样改按双轨制缴费);三是统一的缴费标准的确定应根据各统筹区的经济发展水平(上年居民平均收入)和城乡统筹后所定的医保待遇水平科学测算确定,具体基点处于降低职工缴费标准和提高新农合标准后比居民医保稍高的位置;四是整合原职工、居民医保、新农合以及民政救助的所有上级财政补助和本级财政配套投入资金,全力保障基金运行,当然,统筹级别(地域和范围)越高的区域其保障力度越大,同样,统筹级别越高的区域,其对参保对象的缴费负担、待遇水平等的宏观调控力越强,对医疗机构的谈判优势更大。

  (五)统一待遇享受等级。统一参保缴费标准必然会统一待遇享受标准,做到医保范畴内的相对公平。在尽可能地提高医保统筹保障程度的前提下,调动各行业、各群体的积极性,建立二次、三次等多层次的补偿机制,集中公务员补助金、城乡医疗救助金、社会福利金等资金分别向对应群体中的特定对象予以补偿,接下来是单位(企业)补充医疗、农村集体经济、社会捐助等的补偿,织就一张既体现社会公平、又彰显社会特色的医疗保障网。另外,也可通过建立多档可选缴费机制灵活处理不同人群的医疗需求问题。

  二、信息平台搭建是基础

  (一)整合重建乡镇平台。城乡统筹后的医保对象,大多分布在各乡、镇(社区),医保经办服务必须延伸至乡镇,可在原乡镇新农合和劳动保障站的基础上整合重建新的人社平台。

  (二)加快推行社保卡。可以这样说,社保一卡通强大功能的释放关乎整个医保信息平台的成败。集成了个人信息记录、异动接续记录、缴费处理记录、就医审批记录、住院结算记录等诸多功能的社保卡几乎是整个医保流程的强大载体,其方便、快捷、准确、高效的特点无疑是解决繁重、复杂医保运行工作的利器。

  (三)安装连接系统网。在完成了关键的政策设计和可操作性分析后,根据政策设计流程开发新的软件,整个系统网根据权限连接乡镇经办网点、银行结算网点、统筹区内外异地结算网点、财政社保网点、上级医保经办点等多个工作站。

  三、科学高效运行是核心

  (一)参保登记的唯一性。城乡统筹政策设计整合了城镇职工、城镇居民和农民三类身份,基本包含了所有社会成员,医保系统能轻易识别参保者身份,保证其唯一性,杜绝多重参保、补助、报账等造成的混乱。

  (二)缴费管理的灵活性。参保人员可根据社保卡信息随时、随地办理查询、缴费、申报等业务。

  (三)就医审批的客观性。参保患者可持社保卡直接办理门诊、住转院、异地安置等审批手续。

  (四)待遇享受的即时性。参保患者可持社保卡直接在异地结算医院办理出院结算和报账。

  (五)基金核算的规范性。城乡统筹后医保基金均实现网络化运行,基金财务数据信息均为各业务部门网上上传汇总,客观准确性得到保障,并可通过加强财务分析进行有效的基金财务监管。

  四、公平方便服务是目的

  (一)参保尊重个人、组织意愿。城乡统筹后,人人只享有一份医保,此时可采取自愿原则放开参保,但同时要进一步加大宣传力度,做到既尊重意愿,又达到保障的效果。

  (二)流程体现方便、快捷理念。整合基本医疗、大病医疗、医疗救助等尽可能多的资金,在医保系统中设置流程,实行本地异地就医一站式即时结算和发放。

  (三)服务彰显人本、公平愿望。在尽量优化医疗保险自身运行机制的前提下,由人社部门牵头,独立于医保之外,建立一个由多个相关部门组成的专门机构,针对重大疾病患者的家庭经济风险、医治用药状况等进行专业快速评审,并建立相应的等级制度,依靠鼓励商业医疗保险、社会慈善捐助、重大疾病基金等形式筹资,通过对患者家庭的困难程度评估、对患者目录外用药的必要性评估等,以解决近年来大病重病多发而导致的因病致贫、因病返贫现象的发生。

  五、科学安全管理是保障

  医保运行科学安全管理的主线是基金运行管理,而基金安全运行的核心是医疗审批,“两个定点”管理,因此,医院管理始终是医保管理的重头戏。城乡医保统筹整合后的基金规模将更大,如何安全规范管理并充分运用其资源优势进而推动当地医院发展,而医院发展后既促进人民的健康幸福和当地经济的发展,又间接推动当地医保的发展,进入一个这样的良性循环才是基金科学管理的较高境界。这样既降低了本地参保人员的医疗成本,又将宝贵的基金资源留在了本地,还可吸引外地资源。当然,单就医保管理而言,医疗服务协议、付费费理、医疗监管结合目标考核才是基金安全的保障。

      六、城乡医保统筹推进中的制约因素

  (一)条块化、分散化的统筹区布局。

  (二)城乡医疗卫生资源配置极不平衡。

  (三)药品流通价格改革未能同步跟进。

  (四)人口流动与户籍制度改革尚未理顺。

  (五)老年化社会的困扰。


作者系双牌县医保中心主任 

作者:邓苏铭

编辑:李庆石

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